Rapporteren in de zorg doe je vooral voor je collega’s en je cliënten. Hoe zorg je dat je rapportages, vaak vanuit het cliëntvolgsysteem, voor iedereen duidelijk zijn?

Waar moet je rekening mee houden. Hoe kun je in weinig tijd het juiste rapporteren. Welke regelgeving is van toepassing. Voor goed rapporteren in de zorg kun je menig cursus volgen en dien je zeker nog verdieping te lezen. Ik probeer je hier een vliegende start te geven met veel praktische tips.

• Helder communiceren
• Het zorgleefplan
• Rapporteren op doelen
• Wet en regelgeving
• Onconventionele tips
• Tips voor software gebruik

Helder communiceren

Een van de belangrijkste doelen voor effectief rapporteren in de zorg is op een manier rapporteren die voor iedereen die het leest zo duidelijk mogelijk is. Handige handvatten zijn ‘SMART’ en ‘SOAP’.

SMART

• Specifiek. Geen woorden als ‘vaak’, ‘regelmatig’, maar ‘8 keer’. En geen ‘psycholoog zei..’ maar ‘psycholoog Verlinde zei..’
• Meetbaar.  Zorg dat je kunt meten wat je doet. Niet uit bed komen duurde lang, maar duurde vandaag 16 minuten.
• Acceptabel. Is dit ook een wens van de cliënt?
• Resultaat.  Kan het, is het haalbaar? Denk zowel aan de cliënt als de organisatie en beschikbare tijd
• Tijd. Wanneer moet het doel behaald zijn, wanneer evalueren we?

SOAP

• Subjectief. Wat zegt de cliënt of zijn/haar eigen belevingen
• Objectief. Het gedrag van de cliënt zoals jij dit observeert.
• Analyse. Wat concludeer je uit het subjectieve en objectieve, zit er verschil in?
• Plan. Hoe moet het op basis van de analyse verder.

Een alternatief hiervoor is de SOEP-rapportage. SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan.

Doelgroep

Minstens zo belangrijk bij het rapporteren is dat je één lijn volgen. In plaats dat jij en je collega’s ‘elke dag gewoon opschrijven’ wat de situatie is, schrijf je op basis van gestelde doelen of veranderingen. Dus niet ‘Cliënt was niet humeurig vandaag’, maar ‘Mevrouw Zand lacht meer en geeft aan de laatste drie dagen vrolijk op te staan. Dit is zeer positief in vergelijking met twee maanden geleden’

Hou altijd rekening met de toekomstige lezers van je rapportage. Je cliënt, de ouders of juist kinderen van je cliënt. Collega’s. Zorg dat er geen direct kwetsende of verwijtende zaken in je rapportage staan. Liever geen ‘cliënt was irritant’, maar een objectiever ‘cliënt luisterde niet’.

Meer praktische tips om zo eenduidig mogelijk te schrijven.
Dit zakboekje verdiept in SOAP

Rapporteren in de zorg: het zorgleefplan

Sinds 2008 is het verplicht om met elke cliënt een zorgplan bespreking te voeren. Vilans maakte deze mooie animatie om het zorgleefplan toe te lichten:

De belangrijkste voordelen van werken met een zorgpleefplan zijn:

• Automatisch methodisch werken en evalueren
• Je cliënt en zijn/haar vragen staan centraal
• Beter samenwerken. Iedereen volgt één lijn

Zeer uitgebreide informatie over het zorgleefplan vind je op de website van zorgleefplanwijzer.

Rapporteren op doelen

De doelen van je cliënt vormen vaak de leidraad voor je rapportages. Bij je intake worden deze doelen opgesteld in overleg met de cliënt. In daar op volgende evaluaties wordt gerapporteerd op de voortgang voor deze doelen.

Idealiter heb je een overzicht van doelen en kun je per doel de voortgang zien. In plaats van rapporteren alleen op concreet doel, kun je ook rapporteren op leefgebied:

Onderdeel van het zorgleefplan zijn de vier domeinen: mentaal, lichamelijk, daginvulling en woon- en leefomstandigheden. Bij het hanteren van de vier domeinen beschrijf je doelen, vorderingen en resultaten verdeeld over deze vier categorieën

Wet & Regelgeving

Er is uitgebreide wet en regelgeving omtrent rapporteren en cliëntdossiers in de zorg. Per tak van zorg verschilt de regelgeving. Überhaupt is in dit overzicht, mede vanwege het belang van strikte naleving, de wet en regelgeving niet samen te vatten. Voor jouw gemak alvast enkele belangrijke algemene items:

• Dossier is cliëntgebonden en niet hulpverlener gebonden
• Cliënt heeft recht op inzage in dossier
• Cliënt bepaalt wettelijk gezien wie welk deel van het dossier mag inzien. Niet de hulpverlener.
• Incident meldingen moeten worden geregistreerd
• Toestemmingen van cliënt moeten worden bijgehouden.

Zaken die typisch geregistreerd, bijgehouden gerapporteerd dienen te worden:

• Zaken met betrekking tot de gezondheid van de cliënt
• Uitgevoerde handelingen en verrichtingen
• Algemene informatie, contactpersonen, medicatie, overeenkomsten
• Toestemmingen voor wel/niet uit te voeren handelingen zoals reanimeren
• Incidenten. Van agressief gedrag tot weglopen.

HZK, ISO, NEN. Verplicht?

Belangrijk om te weten is dat kwaliteitssystemen HZK, ISO en PRISMA niet verplicht zijn. Het hebben van een kwaliteitssysteem is dit echter wel. En voor informatiebeveiliging zijn NEN 7510, 7512, 7513 of ISO 27001 niet verplicht – maar vaak wel aan te raden.

Belangrijke verdieping

Zoals gezegd is de wet en regelgeving omtrent cliëntdossier en rapporteren (helaas) niet samen te vatten in enkele alinea’s. Goede bronnen zijn deze documenten van onder andere V&VN en Vilans:

Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging
Samenvattingskaart Richtlijn van de V&VN
Verplichte registraties (intramurale) zorg  door Vilans

Onconventionele tips

Rapporteren in de zorg is niet het meest spannende onderwerp omdat het meestal gaat over verplichtingen en regelgeving. Waar het vrijwel nooit over gaat en waar je mogelijk veel makkelijker mee kunt werken zijn deze tips:

Volg een typecursus

Ja, je typt net als iedereen al jaren en dat kun je ook prima. Maar reken even met mee mee. Elke werkdag één uur typen is vijf uur per week. O.b.v. 40 weken is dat circa 200 uur per jaar. Als jij dus 30% sneller kunt typen dan nu, wat best haalbaar is voor de meeste mensen, bespaar je 60 uur per jaar. Wellicht is dit de moeite waard.

Shortcodes en basistrucs

Je computer maakt gebruik van tal van shortcodes die je zéér veel tijd kunnen besparen op termijn. CRTL+C plus CRTL+V (knippen en plakken) ken je waarschijnlijk. Zoeken op de pagina met CRTL+F misschien ook. Maar wist je dat je als je per ongeluk een tabblad of zelfs je hele browser sluit, je deze weer terug kunt toveren met Ctrl+⇧ + Shift+T? Best wel  handig als je net een uur lang aan een rapportage hebt gezeten.

Zie ook deze 60 shortcodes die iedereen zou moeten weten.

Neem je gesprek op

Rapporteren is normaal gesproken altijd een samenvatting in jouw woorden. Als je een gesprek, in overleg met je cliënt, opneemt heeft een collega de mogelijkheid om het volledige gesprek terug te luisteren. In een goed ECD zou je ook makkelijk een geluidsfragment moeten kunnen toevoegen.

Mindmappen, snellezen en geheugentraining

Mindmappen en snellezen en geheugentraining zijn fantastische methoden om snel informatie te verwerken. Met mindmappen maak je informatie heel overzichtelijk, met snellezen leer je zes woorden tegelijkertijd lezen in plaats van één en je geheugen is trainbaar. Echt? Ja, er is zelfs een kampioenschap voor.

Tips voor rapportage software

Rapporteren in word documenten kost veel tijd omdat je geen overzicht hebt tussen meerdere documenten, en omdat het niet mogelijk is om hierin snel een historisch verloop terug te zien.

Je collega even snel een berichtje sturen omdat je wilt overleggen wordt ook moeilijk als je werkt met mapjes op de computer. Wat kenmerkt goede rapportage software?

• Geeft cliënten direct toegang tot het dossier
• Rapporteren op doelen staat centraal
• Mogelijkheid om dossiers te exporteren
• Past zich aan aan jouw werkwijze en niet andersom
• Herinnert je wanneer er evaluaties aankomen
• Maakt incident meldingen en een overzicht hiervan
• Makkelijk documenten, audio en video kunnen toevoegen

Uiteraard voldoet onze rapportage software Cliendo aan deze voorwaarden, maar dat had je vast al verwacht. Proberen kan gratis en je account stopt automatisch.